Planowanie remontu Remont

Pisemna zgoda sąsiada na przyłącze wodociągowe – wzór do pobrania

3 listopada 2026
Robert Nowacki

Pisemna zgoda sąsiada na przyłącze wodociągowe przydaje się, gdy planowana instalacja ma przebiegać przez cudzą działkę albo wykonanie robót wymaga wejścia na jej teren. Dokument powinien wskazywać właściciela nieruchomości, inwestora, numery działek oraz zakres udzielanej zgody. Warto opisać nie tylko ułożenie przewodu, ale również zasady prowadzenia prac i uporządkowania terenu.

Najważniejsze jest jednoznaczne określenie przebiegu przyłącza oraz warunków korzystania z gruntu. Pomocnym załącznikiem będzie mapa z zaznaczoną trasą instalacji. Poniższy wzór można pobrać jako PDF, wydrukować i uzupełnić. To proste oświadczenie wymagające dopasowania do konkretnej inwestycji; nie zastępuje warunków technicznych, wymaganych formalności ani ustanowienia służebności.

Pisemna zgoda sąsiada na przyłącze wodociągowe

Miejscowość i data: ………………………………………………………………

1. Dane stron i nieruchomości

Właściciel / współwłaściciele działki (imię, nazwisko i adres):
………………………………………………………………………………………………….
Działka udostępniana: nr ewid. ……………………, obręb ……………………
Położenie: …………………………………., nr KW: ………………………………….
Inwestor (imię, nazwisko i adres): ……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Działka przyłączana: nr ewid. ……………………, obręb ……………………
Położenie: …………………………………………………………………………………….

2. Zakres zgody

Jako właściciel / współwłaściciele wskazanej działki wyrażam / wyrażamy zgodę na wykonanie i pozostawienie w jej gruncie przyłącza wodociągowego do działki inwestora, zgodnie z trasą oznaczoną na załączonej mapie. Zgoda obejmuje wejście inwestora i wykonawcy na teren oraz roboty niezbędne do wykonania przyłącza w uzgodnionym pasie.
Długość odcinka na działce: ……………. m; szerokość pasa robót: ……………. m.
Planowany termin prac: od ………………………….. do …………………………..

3. Warunki wykonania i późniejszego dostępu

  1. Inwestor ponosi koszty robót, zabezpiecza teren i przywraca go do stanu poprzedniego do dnia …………………… oraz naprawia szkody powstałe wskutek prac.
  2. Termin wejścia należy uzgodnić z właścicielem co najmniej …….. dni wcześniej.
  3. Zasady późniejszego dostępu w celu kontroli, konserwacji i napraw, w tym awarii: …………………………………………………………………………….
  4. Zgoda jest nieodpłatna / odpłatna w kwocie ……………. zł, płatnej do dnia ……………. (niepotrzebne skreślić). Inne ustalenia: ………………………………….

4. Załącznik i podpisy

Załącznik: mapa z oznaczeniem trasy przyłącza i pasa robót, z datą i podpisami stron. Niniejsze oświadczenie nie ustanawia służebności i nie zastępuje wymaganych uzgodnień ani formalności.
………………………………………………………………………………………………….
Czytelne podpisy właściciela / współwłaścicieli działki udostępnianej
Przyjmuję wskazane warunki: ……………………………………………………………
Data i czytelny podpis inwestora
Strona 1

Jak uzupełnić zgodę sąsiada na przyłącze wodociągowe?

Zacznij od sprawdzenia danych nieruchomości. Sam adres może nie wystarczyć, dlatego wpisz numer ewidencyjny działki i obręb, a pomocniczo także numer księgi wieczystej. Dane właściciela powinny odpowiadać aktualnemu stanowi prawnemu. Jeżeli podpisuje pełnomocnik, sprawdź zakres jego umocowania i dołącz odpowiedni dokument.

Przy współwłasności trzeba ustalić, czy planowana czynność przekracza zwykły zarząd. Trwałe umieszczenie instalacji na cudzym gruncie może wymagać zgody wszystkich współwłaścicieli. Nie zakładaj, że podpis jednego sąsiada wystarczy tylko dlatego, że to on korzysta z działki. Przy wątpliwościach warto uzyskać indywidualną poradę prawną.

Mapa i dokładny zakres robót

Do oświadczenia dołącz czytelną mapę z przebiegiem przyłącza wodociągowego. Oznacz miejsce przekroczenia granicy, długość odcinka oraz pas zajęty na wykop i sprzęt. Strony powinny podpisać załącznik, aby nie było wątpliwości, którą wersję zaakceptowano. Jeśli trasa ulegnie zmianie, odpowiednio zaktualizuj również zgodę.

Jakie dodatkowe warunki warto wpisać?

Wzór zgody na przyłącze wodociągowe można rozszerzyć o sposób odtworzenia trawnika, ogrodzenia, podjazdu lub nasadzeń. Przydatne są termin zakończenia prac i dokumentacja zdjęciowa terenu przed rozpoczęciem robót. Przy odpłatnej zgodzie określ kwotę, termin zapłaty i to, czego dotyczy wynagrodzenie. Osobno ureguluj odpowiedzialność za szkody.

Dostęp do instalacji po zakończeniu budowy

Zgoda na jednorazowe wykonanie wykopu nie rozstrzyga automatycznie zasad późniejszych napraw. Wpisz, kto może wejść na działkę, jak zawiadomi właściciela oraz jak strony postąpią podczas awarii. Nie pozostawiaj tych ustaleń pustych, jeśli przewód ma pozostać w gruncie na wiele lat.

Czy pisemna zgoda zastępuje służebność?

Zwykłe oświadczenie sąsiada nie ustanawia służebności gruntowej ani służebności przesyłu. Przy trwałym korzystaniu z cudzej nieruchomości warto rozważyć odpowiednie zabezpieczenie prawne. Rodzaj służebności zależy między innymi od tego, komu przysługuje infrastruktura i kto ma z niej korzystać. Ustanowienie takiego prawa wymaga odrębnych formalności, w tym co do zasady oświadczenia właściciela w formie aktu notarialnego.

Przed rozpoczęciem inwestycji sprawdź wymagania przedsiębiorstwa wodociągowego oraz formalności właściwe dla planowanych robót. Pobranie i podpisanie wzoru nie zastępuje ich spełnienia. Dokument sporządź w egzemplarzach dla obu stron, usuń niewykorzystane warianty i zachowaj podpisaną mapę razem ze zgodą.